До чого тут ящик?
«Чорна скринька» в авіації — безцінне джерело інформації про кризові ситуації в загиблому літаку. Ціною цих даних, як правило, є людські життя. Авіатори знають: повторити помилку, яка спричинила катастрофу, вони не мають права. Тому в галузі створено практично ідеальну систему реакції на невдачі.
На жаль, далеко не всі галузі можуть похвалитися тим самим. У таких життєво важливих сферах, як охорона здоров’я та суди, помилки відбуваються ще частіше, і ціна їх неймовірно висока. Але культура обробки інформації про невдачі фактично відсутня. Тому одні й самі причини призводять все до нових і нових жертв.
Автор книги «Принцип “чорної скриньки“», британський журналіст Метью Сайєд ретельно аналізує досвід реакції на помилки, пояснює різницю між продуктивним та контрпродуктивним типом мислення та підкріплює свої висновки безліччю прикладів з історії та психології.
Принцип «чорної скриньки» дозволяє проникнути в «кухню» найуспішніших компаній світу, дізнатися про способи створення нових продуктів, прийоми менеджменту лідерів і зробити висновки, які стануть вам у нагоді у вирішенні різних завдань.
Ця книга пропонує принципово новий підхід до невдач і помилок, показує, що саме заважає нам користуватися з своїх і чужих поразок, і дає конкретні поради щодо налагодження ефективної роботи з невдачами на рівні людини, компанії та всього суспільства.
Прочитавши цю книгу, ви побачите, що прогресивний підхід до помилок — головний двигун прогресу, і переконайтеся, що стійкість, готовність здобувати уроки та вміння справлятися зі страхом невдач зіслужать вам чудову службу в досягненні успіху у всіх сферах вашого життя.
Дві моделі оцінки помилок
У світі співіснують дві принципово різні моделі ставлення до помилок:
• невдача – органічна частина будь-якого процесу розвитку;
• невдача – випадковість, яка кидає тінь на того, хто її припустився.
Відповідно, відрізняються і висновки, які роблять прихильники цих різних систем. Якщо у першому випадку кожна помилка стає предметом вивчення, з неї беруть уроки, які поширюються серед усіх залучених до процесів осіб, то в другому — помилки замовчують, приховують, за них карають і продовжують діяти так, ніби ця прикра випадковість не має шансу повторитися.
Яскравими прикладами цих двох систем є, з одного боку, авіація та наука, з іншого — охорона здоров’я та судова система.
Про ефективність підходів дозволяє судити статистика, яку можна знайти у відкритих джерелах.
У 1912 році в армії США було всього 14 пілотів, і протягом року вісім із них загинули в аваріях (смертність вища за 50%). Через вік, у 2013 році, з 3 млрд людей, які скористалися послугами пасажирського авіасполучення, загинули 210 осіб (смертність 0,000007%).
Зовсім інша картина в охороні здоров’я: у тому ж 2013 році в результаті медичних помилок (невірна діагностика, помилки у призначенні та введенні ліків, при операціях, післяопераційному догляді та проведенні маніпуляцій) загинули більш ніж 400 тисяч осіб. Це еквівалентно щоденним катастрофам двох великих аеробусів. Пацієнтів, які страждають (але не вмирають) від таких помилок, удесятеро більше.
Порівнявши процеси обробки інформації про невдачі в цих галузях, неважко зрозуміти, чому статистика настільки різна.
Пілоти: право на помилку
У авіації кожна помилка стає предметом всебічного аналізу.
Пропозиції щодо покращення надходять щотижня.
У системі Міжнародної асоціації повітряного транспорту (IATA) діє правило: якщо пілот припустився помилки, що не призвела до фатальних наслідків, і сам повідомив про неї протягом 10 днів, його не карають.
Завдяки цьому правилу створюється база інформації, що постійно оновлюється, про вузькі місця і ризиковані закономірності. Реакція на тривожну інформацію надходить у найстисліші терміни.
Отримавши за тиждень кілька десятків повідомлень про передчасне зниження лайнерів на підльоті до Лексінгтона (штат Кентуккі) у темний час доби, авіаційне керівництво звернулося до влади міста з вимогою терміново демонтувати рекламну стіну з яскравим підсвічуванням, яке звели прямо на шляху літаків до летовища. На вирішення питання пішло дві доби. Жодної катастрофи в цьому аеропорту не сталося.
«Чорні ящики» — безцінне джерело інформації про кризові ситуації у загиблих літаках. Аналізуючи технічні дані та переговори екіпажу, експерти роблять висновки про причини того, що сталося. Дані їх розслідувань публікуються та стають предметом обов’язкового вивчення всіх пілотів світу.
Ця робота над помилками відбувається щодня, у всіх країнах, завдяки чому безпека польотів підвищується щорічно.
Медики: комплекс Бога
Медицина ділиться на дві галузі: медичну науку, яка розвивається за всіма законами природничих дисциплін, і власне практичну медицину — охорону здоров’я, з якою ми постійно зустрічаємося.
Охорона здоров’я — одна з областей, де фахівці проходять через виключно складну ініціацію. Багаторічне навчання, постійні іспити, ступінчаста система просування у професії — все це забирає багато сил і потребує величезної мотивації. Тому чим вище просунувся чоловік у охороні здоров’я, тим більшим пієтетом ставляться до нього його колеги та пацієнти.
При цьому за умовчанням вважається, що медик, який вже отримав від системи право на самостійне лікування пацієнтів, не здатний зробити помилку. Ще більш несумісні невдачі з репутацією світила в галузі медицини.
Однак і статистика, і окремі гучні випадки заперечують ці правила. Навіть маючи величезну практику, кожен професіонал ризикує у разі сильного стресу зробити серйозну помилку. Сувора ієрархія, яка панує в медичному співтоваристві, часто призводить до того, що молодші за рангом не наважуються запобігти найбезглуздішим і найтрагічнішим помилкам.
Готуючи здорову 37-річну жінку до рутинної операції на носовій перегородці, два досвідчені лікарі зіткнулися з низкою ускладнень: спочатку у пацієнтки заклинило щелепу, а потім виявилося, що через особливості будови горла їй неможливо було дати кисень за допомогою інтубації. За спиною лікарів стояла медсестра з інструментами для трахеотомії — розріз на трахеї міг забезпечити пацієнтку повітрям та запобігти трагедії. Але сестра так і не наважилася підказати лікарям, що робити. Пацієнтка загинула.
Повідомляючи сім’ї про смерть їхньої дружини та матері, медики сказали, що «під час операції все раптово пішло не так», а лікарі «зробили все, що могли». У цьому поясненні немає спроби розібратися в причинах трагедії, ні натяку на особисту відповідальність лікарів.
Віра лікарів у свою непогрішність – результат впливу системи, в якій один промах може зруйнувати блискучу кар’єру. Цей підхід справедливий для всіх рівнів медичних фахівців, але чим вища позиція в ієрархії, тим більше шансів, що медик страждає на так званий «комплекс Бога». Жахлива статистика лікарських помилок підтверджує, наскільки небезпечний для пацієнтів такий спосіб мислення.
Інновації в охороні здоров’я утруднені не тільки через розумні застереження та тривалі випробування, які, безумовно, необхідні. Відсталість мислення закладена тут у систему, яка жорстоко карає за помилки кожного, хто ризикне в них зізнатися.
Між відкриттям кошти від цинги та повсюдним впровадженням її у практику англійського флоту пройшло 264 роки, хоча сам засіб — лимони — був доступний, а ефективність очевидна.
Вчені: підтверджуючи та спростовуючи
Експеримент – наріжний камінь наукового знання. У розвитку науки помилки відіграють таку важливу роль, як успішні підтвердження гіпотези.
Історія людства знає кілька періодів похмурого застою та блискучого зльоту наукового знання.
Перший і найяскравіший стрибок прогресу стався, коли зміну традиції передачі знань у незмінному вигляді прийшов критичний метод. Стародавня Греція стала місцем, де люди почали аналізувати помилки, сперечатися та робити висновки з практики замість того, щоб покладатися на суму знань, яка дісталася їм у спадок.
Коли критичний підхід змінився жорстким тиском церкви та фактичною забороною на дослідження матеріальної сфери, настало Середньовіччя. Повернення до ідеалів античності в епоху Відродження підготувало ґрунт для Просвітництва — надзвичайно плідного етапу, якому ми завдячуємо розквіту природничих, соціальних та гуманітарних наук, формуванню сучасних етичних принципів, розвитку педагогіки та поширенню освіти.
Розвиток науки і техніки і в наші дні пов’язаний із постійною готовністю перевіряти гіпотези та досвідчені зразки та робити висновки зі своїх та чужих помилок та невдач.
Судова система: помилки бути не може
Консервативна і гранично відстала судова система є переконливим прикладом інституції, яка відкидає ймовірність помилки.
Як і в медицині, тут дуже складно визнати свою невдачу: засудити невинну людину до тривалого терміну ув’язнення чи смерті — нестерпний моральний тягар. Тому ті, хто припустився таких помилок, часто винаходять найнеймовірніші виправдання і вважають засуджених невинних людей злочинцями, навіть якщо це спростовується об’єктивними даними.
Хуан Рівера був звинувачений у зґвалтуванні та вбивстві маленької дівчинки та провів у в’язниці майже 13 років, коли нещодавно відкритий ДНК-тест (він з’явився лише у 1984 році) підтвердив його невинність. Однак знадобилося ще шість років і три суди, щоб прокурори та слідчі, які колись «успішно викрили злочинця», відступили і безневинна людина вийшла на волю. Суд заборонив «коли знову судити Хуана Ріверу у цій справі», тому що головний обвинувач залишився впевненим у винності і збирався знову і знову оскаржувати виправдувальний вирок.
Що заважає конструктивно підходити до помилок
Готовність заплющувати очі на помилки та переносити відповідальність на зовнішні сили – природна частина людської природи. Усвідомивши це, простіше визнати, що здатність робити помилки для нас настільки ж органічна. Аналізуючи своє ставлення до помилок, варто враховувати фактори ризику, які ускладнюють конструктивний підхід до помилок:
• важка ініціація: чим важчий шлях, який пройдено до займаного становища, тим вищий ризик, що помилка стане фатальною для репутації;
• висока вартість помилки: якщо від правильного рішення залежать людські долі, саме усвідомлення цього створює величезний тиск на людину, яка приймає рішення;
• високий рівень стресу : фатальні помилки часто роблять в умовах, коли надзвичайно важливе рішення потрібно прийняти за лічені хвилини, а то й секунди. У цих умовах є ризик звуження уваги: фіксуючись на пошуку найкращого варіанту, людина втрачає час, який так важливий, і рішення за нього приймає саме життя;
• зайнятість у сфері, де помилки вважаються неприйнятними : якщо ви працюєте лікарем або прокурором, від вас чекають непогрішності. Змінити це можна, тільки пішовши проти системи.
Як люди вдають, що не помиляються
Повсякденне життя переповнене помилками, які очевидні всім оточуючих. Однак те, що очевидно іншим, не є фактом для самого винуватця невдачі. Самообман – небезпечна звичка, яка позбавляє можливості розвиватися.
У прагненні зберегти репутацію «людини, яка не помиляється» люди вдаються до кількох прийомів.
1. Заперечення помилки . Неготовність визнати свою неправоту сягає так далеко, що людина сама починає щиро вірити в небувалі обставини або просто заперечує, що вчинила ті чи інші дії.
Капітан лайнера United Airlines, який зазнав катастрофи під Портлендом 29 грудня 1978 року, втратив понад 20 хвилин, вирішуючи, чи саджати літак в аеропорту «на черево». Цей варіант був відносно безпечним та дозволяв уникнути жертв. Але поки перший пілот приймав рішення, пальне закінчилося, судно буквально звалилося на землю, загинуло 11 людей. Капітан, що вижив, був на 100% впевнений, що ухвалив рішення дуже швидко, а в баках були пробоїни, і «паливо буквально лилося на землю», хоча об’єктивні дані говорили, що все було не так.
Психологам, слідчим та суддям добре знайомий також ефект помилкової пам’яті, який допомагає вигнати з мозку інформацію про невдачі.
2. Фільтрування невідповідної інформації. Добре знайомий феномен: маючи усталену думку на проблему, ми майже несвідомо вибираємо з усього масиву даних саме ті, які підтверджують нашу позицію.
Дві групи піддослідних із протилежними позиціями щодо смертної кари прочитали один і той же текст про цю проблему. Кожен знайшов у ньому підтвердження саме свого погляду. Аргументи, які не відповідали переконанням, учасники називали непереконливими або зовсім не помічали їх.
Навіть коли помилки спростовуються практикою, люди схильні ще більше їх захищати.
Групи сектантів, які чекають кінця світу у певний день, не залишають своїх лідерів після «фатальної дати», знаходячи все нові химерні «підтвердження» їхньої правоти.
3. Пошук винних. Людина перекладає провину зовнішні сили. Керівництво компаній шукає (і обов’язково знаходить) винуватця невдачі, навіть якщо її причини зашиті до системи. Керівники у політиці та бізнесі щиро вважають, що пошук винних стимулює колектив краще працювати, а вигнання «винуватців невдач» допомагає зберегти репутацію команди.
4. Спрощення . Вивчати світ у всій його складності – важке завдання. Набагато легше і зручніше створити просту і зрозумілу схему, яка до того ж дозволить почуватися правим і позбавить необхідності уважно і неупереджено вивчати нову інформацію.
5. Підміна фактів наративом . Нарратів — це історія, якийсь сюжет, який часто виглядає набагато привабливішим за «голу правду» і до того ж допомагає обійти проблемні точки, до яких невигідно привертати увагу. У створенні спотвореного наративу беруть участь і заперечення, і спрощення, і пошук винних.
Спотворений наратив часто використовують політики: попри всі отримані дані, ініціатори кривавого вторгнення до Іраку через півтора десятиліття стверджують, що зброя масової поразки там була, а те, що її не знайшли всі розвідки світу, нічого не доводить. Режим Хуссейна був кривавим і погрожував усьому людству, і його треба було знищити.
Помилки в організаціях: відкритий та замкнутий цикл
Усі перелічені спотворення характерні і людей, й у організацій.
Кожна людина і кожна компанія можуть потрапити до «замкнутого циклу» — коли помилку не аналізують, ігнорують чи заперечують. У замкненому циклі помилка – це злочин, який необхідно приховати чи покарати.
У «відкритому циклі» кожна помилка зазнає аналізу, з неї викладаються уроки, і вся система змінюється, щоб у майбутньому це не повторилося. Усвідомлюючи цінність невдачі для всього процесу розвитку, люди легко зізнаються в тому, що припустилися помилки.
Найвідоміший і найпереконливіший приклад «відкритого циклу» — «виробнича система Toyota» (Toyota Production System, TPS).
Різниця в менеджменті відкритих та замкнутих систем полягає у готовності керівництва детально розібратися у причинах невдачі. Зібравши повну інформацію та вивчивши позиції всіх сторін, керівник може винести виважене рішення про винність конкретного співробітника або неполадки у системі. Персонал, який бачить такий підхід до помилок, зазвичай, підтримує справедливі покарання. Такий підхід до того ж стимулює творчу активність: бачачи, які недоліки системи загрожують проблемами, співробітники самі пропонують покращення.
Що входить у культуру обробки помилок
• Правильне ставлення до помилок (відкритий цикл).
• Зворотній зв’язок.
• Ретельний аналіз наявних та відсутніх даних.
• Відсутність покарань за помилки.
Історія Абрахама Вальда – блискучий приклад аналізу відсутніх даних. Математик, який досліджував причини загибелі літаків під час Другої світової, побачив, що всі бойові машини, що вціліли, мають пробоїни в будь-яких частинах корпусу, крім кабіни та хвоста. Посиливши захист саме цих ділянок, вдалося різко скоротити втрати. Матеріалом для дослідження Вальда, таким чином, стали не літаки, які він міг бачити, а ті, які загинули і не повернулися на базу.
У багатьох областях сьогодні застосовують рандомні контрольовані дослідження (РКІ). Це і тести ліків на групах, які отримують реальний препарат і плацебо, і кілька варіантів дизайну сайту, які бачать користувачі у випадковому порядку: вивчення статистики кліків дозволяє зрозуміти, якому дизайну воліють користувачі.
Google до 2010 року довів число РКИ, що щороку проводяться, до 12 000. CEO Google UK Джон Коблі каже, що тільки тести на краще колірне рішення панелі інструментів приносить $200 млн на рік.
Два підходи до компетентності
Відоме правило “десяти тисяч годин” говорить, що досвід породжує компетентність. Але це правильно лише частково. Важливо не просто практикуватися, а й отримувати повноцінний зворотний зв’язок.
Футболіст, який тренує кутовий, бачить результат кожного свого удару по м’ячу і може вдосконалюватись. Тому в спорті завзятість пов’язане з успіхом.
У той самий час у психотерапії і маститі експерти, і стажери показують однакові результати. Це пов’язано з тим, що психотерапевти «б’ють по м’ячу у темряві»: вони майже ніколи не стежать за пацієнтами поза стінами кабінетів та позбавлені можливості вчитися на власних помилках.
Імпульс невдачі
Ідеї народжуються як відповідь на проблему, тому так багато відкриттів в історії людства було здійснено практично одночасно у різних країнах, не знайомими один з одним людьми.
Невдача дає потужний імпульс вирішення проблеми, вона запускає творчий процес. Потім настає фаза накопичення/розслаблення – і ідея народжується. Але довести її до досконалості неможливо без зіткнення із критикою.
Дослідження показують, що класичний «мозковий штурм» на 25% менш ефективний, ніж обговорення, під час якого учасникам надають право критикувати почуте. Саме критика, невдача, проблема змушує нас думати ефективніше та допомагає пропонувати нові та нові рішення.
Наскільки важливими є помилки для прогресу, показує досвід численних стартапів. Деякі з них прагнуть доопрацювати продукт до досконалості, перш ніж випускати його на ринок. Інші створюють «мінімально конкурентоспроможний продукт» (МКП) та покращують його, відчуваючи на міцність у реальних умовах. Виграють другий.
Управління процесом “згори”, на основі теоретичних знань, не приносить успіху окремим компаніям. Перемагають завжди ті, хто готовий чути критику та покращувати свій продукт у відповідь на запити реального світу.
Завзятість – ключовий фактор довгострокового успіху. Здатність конструктивно обробляти помилки та йти вперед важливіше, ніж уміння генерувати блискучі ідеї.
Автор циклонного пилососу Джеймс Дайсон створив 5127 прототипів, перш ніж вирішив, що технологія для створення нового пристрою готова.
Навчайтеся швидше
Вивчення чужих успіхів та невдач допоможе вам не менше, ніж ваші власні помилки.
Дивіться на конкурентів . Багато компаній на ринку розвиваються за принципом “згори донизу” – їх керівники реалізують певні методи. Проте сам ринок виступає «тестувальником», і вся система загалом працює «знизу нагору», тобто перевіряє практикою різні концепції та накопичує інформацію про шляхи прогресу. Слідкуйте за цими еволюційними процесами, щоб зрозуміти, який шлях не принесе успіху.
Шукайте відкриття на стику технологій . У нашому світі не так багато важливих відкриттів — але море винаходів, які поєднують знахідки з різних галузей.
Брати Райт використали досвід створення велосипедів, вигадуючи, як зробити політ керованим. Алгоритм ранжирування посилань Google базується на практиці наукових журналів, які надають рейтинги публікаціям. Складний дитячий візок — ідейна «родичка» військових винищувачів, які вміють прибирати шасі.
Репетируйте невдачі. Модна та ефективна техніка pre-mortem допомагає визначити слабкі місця проекту: всім учасникам пропонують пофантазувати на тему «Проект провалився — у чому причина?», і вони відкрито висловлюють свою думку щодо ризиків.
Рухайтеся малими кроками. Світ надто складний, щоб відповісти на багато питань. Але кожне велике завдання можна розбити на малі та, вирішуючи їх, покращити загальний результат.
Концепція мінімальних успіхів застосовується у благодійних організаціях у країнах Африки. Іноді її результати вражають: наприклад, роздача підручників менше впливає на шкільні успіхи дітей, ніж поширення медикаментів від паразитів. Здорові діти краще розуміють і частіше ходять до школи. Невеликий експеримент, який дозволив це з’ясувати, коштував недорого та дозволив поширити успішний досвід на масштабні проекти.
Виявляйте гнучкість. Отримавши інформацію про помилки, змінюйте свою поведінку. Завзятість – велика річ, але вміння мислити у відкритому циклі допоможе вам вчасно згорнути з тупикового маршруту. Вміння відокремлювати помилку від самооцінки – найважливіша якість, яка гарантує можливість розвитку та успіху.
Генрі Форд, винахідник, промисловець, власник 161 патенту США, засновник Ford Motor Company одного разу сказав: «Невдача – це лише можливість почати все заново і цього разу діяти розумніше» .
Десять найкращих ідей на одній сторінці
1. У світі панує негативне ставлення до помилок і невдач. Ми схильні фокусуватися на допущених іншими промахах та будувати свою самооцінку на непогрішності та здатності «бути завжди правим». Цей підхід блокує безліч можливостей розвитку, які насправді дають нам помилки.
2. У спробах зберегти самоповагу люди вдаються до заперечення та замовчування помилок , вигадують привабливі сюжети, які виправдовують їхні дії, і навіть спотворюють власні спогади — так працює захисний механізм, який можна відключити, лише змінивши ставлення до невдач. Чим важче пройдений шлях, чим вища позиція в ієрархії — і тим менше людина готова визнати, що помилилася.
3. Помилки та невдачі – дуже цінна частина навчання та прогресу . Вони допомагають звернути увагу на ті фактори, які вислизали від нашої уваги, і відкоригувати свої дії, щоб у майбутньому не «наступати на ті ж самі граблі».
4. Успішні люди, організації та системи виявляють конструктивне ставлення до невдач , яке включає: активний зворотний зв’язок, відсутність покарань за помилку та всебічний аналіз усіх факторів та даних.
5. Процес пошуку ідей проходить ефективніше, якщо учасникам дають можливість критикувати та сперечатися один з одним . Саме у зіткненні з критикою відточуються ідеї.
6. З безлічі стартапів виграють ті, хто готує мінімально конкурентоспроможну версію і виводить її на ринок , а потім допрацьовує у відповідь на зворотний зв’язок. Ті ж, хто намагається вигадати ідеальний продукт, сидячи в лабораторії, опиняються в програші.
7. Завзятість у подоланні невдач – найважливіший чинник довгострокового успіху. Здійснюючи помилку за помилкою і роблячи з них вірні висновки, людина та організація стають сильнішими та ефективнішими.
8. Стрижень і нерв будь-якої інновації – проблема, яку вона вирішує . Без напруження та помилок творча енергія згасає, а прог-рес стає неможливим.
9. Наука та ринкова економіка працюють як цілісні системи, які зрештою відбраковують невдалі теорії та проекти . Окремі теорії можуть бути помилковими. Окремі компанії – догматичні та неефективні. Щоб стати успішним, потрібно вивчати чужі помилки так само уважно, як свої власні.
10. Змінивши негативне ставлення до невдач, ми можемо зробити корінний переворот у своїх думках і відкрити можливість постійного розвитку особистості та організації.